เมื่อวันที่ 14 มีนาคม 2568 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้จัดการประชุมคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภคและการมีส่วนร่วมด้านการประกันภัย ครั้งที่ 1/2568 โดยมีนายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการ คปภ. เป็นประธาน เพื่อพิจารณาหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์
หลักเกณฑ์ใหม่ของ Copayment
ที่ประชุมมีมติให้บริษัทประกันภัยสามารถเพิ่มเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ได้ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลบ่อยครั้งและเกินกว่าระดับที่กำหนด โดยมีรายละเอียดดังนี้
กรณีที่ 1: หากมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในจากโรคทั่วไป (Simple Disease) โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้รักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง รวมถึงมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมตั้งแต่ 200% บริษัทประกันสามารถกำหนด Copayment ได้
กรณีที่ 2: หากมีการเคลมเป็นผู้ป่วยในที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และมีอัตราการเรียกร้องสินไหมรวมตั้งแต่ 400% บริษัทสามารถกำหนด Copayment ได้
อัตราสูงสุดของ Copayment ที่สามารถเรียกเก็บได้ คือ
ไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป สำหรับกรณีที่เข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่ง
ไม่เกิน 50% หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี
ทั้งนี้ บริษัทประกันแต่ละแห่งสามารถกำหนดสัดส่วน Copayment ตามความเหมาะสมภายใต้การกำกับดูแลของ คปภ. เพื่อให้มั่นใจว่าการปรับปรุงเงื่อนไขเป็นธรรมต่อผู้บริโภค
ป้องกันการใช้สิทธิ์เกินควร พร้อมส่งเสริมความเข้าใจของประชาชน
นอกจากมาตรการด้าน Copayment แล้ว ที่ประชุมยังเน้นย้ำถึงความสำคัญของการให้ความรู้แก่ประชาชนเกี่ยวกับระบบการร่วมจ่ายผ่านช่องทางต่างๆ รวมถึง Social Media เพื่อป้องกันความเข้าใจผิด พร้อมทั้งกำกับดูแลการสื่อสารของตัวแทนและนายหน้าประกันภัย หากพบว่ามีการนำเสนอข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง อาจถูกเพิกถอนใบอนุญาต
คปภ. จะนำข้อเสนอแนะจากที่ประชุมมาปรับใช้เพื่อให้ระบบ Copayment มีประสิทธิภาพ ลดปัญหาการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลโดยไม่สมเหตุสมผล และสร้างความเป็นธรรมให้แก่ทุกฝ่ายในระยะยาว
